Meld skade på yrkesskade

Forsikringstaker
Organisasjonsnummer Løyvehaver / arbeidsgiver*
Løve nr.*
Navn Løyvehaver / arbeidsgiver*
Navn
Adresse*
Adresse Postnummer Poststed
Mobilnummer*
E-post*
Skadeopplysninger
Skadenummer*
Om du har meldt det aktuelle skadetilfellet tidligere - har du har mottatt skadenummer?
- Nei
- Ja
Skadenummer*
Informasjon om skadelidt:
Skadedato*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Navn skadelidt*
Navn Etternavn
Adresse*
Adresse Postnummer Poststed
Fødselsdato*
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Mobilnummer*
E-post*
Kryss av for vedlegg som du sender inn nå (alle må leveres)
- Skademeldingsskjema
- Kopi av melding til Nav
- Skiftlapp fra skadetidspunkt
- Kopi av sjåførkort til skadelidt
Vedlegg
Her kan du laste opp vedlegg som skademelding, kopi av melding til NAV, Sjåførkort, skiftlapp etc.. Maks størrelse er 128 MB tilsammen.
Dra og slipp filer her, eller
Vedlegg*
Her kan du laste opp vedlegg som skademelding, kopi av melding til NAV, Sjåførkort, skiftlapp etc.. Maks størrelse er 128 MB tilsammen.
Dra og slipp filer her, eller
Utfyllende beskrivelse
Skjemaet er sendt fra
Name
Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.