Søknadsskjema gruppeliv

Kommentarfelt
Her kan du legge til utfyllende opplysninger
1. ERKLÆRING*
- Jeg samtykker herved at all informasjonen som jeg har opplyst i dette søknadsskjema er del av forsikringsavtalen.
2. ERKLÆRING*
- Jeg samtykker herved at forsikringsselskapet norske representant for skadebehandling og medisinsk risiko vurdering kan få all informasjon de trenger for å vurdere min søknad forsikring med hensyn til min helse de siste 10 år. Informasjonen kan innhentes fra min lege, sykehus, institusjoner, Folketrygden og andre forsikringsselskap.
3. ERKLÆRING*
- Jeg bekrefter herved at all informasjon jeg har opplyst er korrekt og jeg er klar over FAL (Forsikringsavtaleloven) som sier at usann informasjon kan føre til at forsikringen er ugyldig.
Name
Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.

Min helse: