Skip to content
Norges beste Taxiforsikring
du får ikke bedre forsikring!
Pensjon
OTP
Brosjyrer
Innskudspensjon
For regnskapsførere
Åpne pensjonskonto
Investeringsporteføljer
Avkastningshistorikk
Forsikring
Taxiforsikring
Yrkesskade
Helseforsikring
Gruppeliv
Tannforsikring
Kry
Grønt Kort – Når du skal kjøre i utlandet
Samarbeidspartnere
Falck veihjelp
Riis Bilglass
DekkTeam
Norges Taxiforbund
Vertikal Helse
Duvi Pensjon
NUA
Kontakt oss
Om oss
Om oss
Personvernerklæring
Melde skade
Blogg: Pensjonsproffen
Min side – Kundeportal
Pensjon
OTP
Brosjyrer
Innskudspensjon
For regnskapsførere
Åpne pensjonskonto
Investeringsporteføljer
Avkastningshistorikk
Forsikring
Taxiforsikring
Yrkesskade
Helseforsikring
Gruppeliv
Tannforsikring
Kry
Grønt Kort – Når du skal kjøre i utlandet
Samarbeidspartnere
Falck veihjelp
Riis Bilglass
DekkTeam
Norges Taxiforbund
Vertikal Helse
Duvi Pensjon
NUA
Kontakt oss
Om oss
Om oss
Personvernerklæring
Melde skade
Blogg: Pensjonsproffen
Min side – Kundeportal
Søknadsskjema gruppeliv
You are here:
Home
Søknadsskjema gruppeliv
1
Søknad
2
Min helse
3
Erklæring
Dato
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Er du medlem i Norges Taxiforbund?
*
Ja
Nei
For å kunne kjøpe denne forsikringen må du være medlem i Norges Taxiforbund
Navn
*
Fornavn
Etternavn
Kan din postadresse fra Brønnøysundregistrene benyttes
*
Ja
Nei
Adresse
*
Adresse
Postnummer
Poststed
Er du 100 % arbeidsdyktig?
*
Ja
Nei
Vi kan dessverre ikke tilby gruppelivsforsikring for personer som ikke er 100 % arbeidsføre.
Er du under 62 år?
*
Ja
Nei
Vi kan dessverre ikke tilby gruppe-livsforsikring for personer som er eldre enn 61 år på tegningstidspunktet.
Fødselsdato
*
Skriv inn dd.mm.år
Date Format: DD dot MM dot YYYY
Telefon
*
E-post
*
Skriv inn e-post
Bekreft e-post
Løyvenummer
*
Fylkesforening
Velg fylkesforening
NT avd Akershus
NT avd Aust-Agder
NT avd Bergen
NT avd Buskerud
NT avd Finnmark
NT avd Hedmark
NT avd Hordaland
NT avd Møre og Romsdal
NT avd Nordland
NT avd Nord-Trøndelag
NT avd Oppland
NT avd Oslo
NT avd Rogaland
NT avd Sogn og Fjordane
NT avd Sør-Trøndelag
NT avd Troms
NT avd Telemark
NT avd Vestfold
NT avd Vest-Agder
NT avd Østfold
Sentral
Når søknaden er godkjent ønsker jeg følgende fakturerings måte:
*
(faktura utstedes av Norges Taxiforbund)
1 (årlig fakturering)
12 (mnd. avtalegiro)
Min helse:
Høyde (cm).:
*
Vekt (kg.)
*
Har du nedsatt syn og/eller noen form for øyesykdom?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer, beskriv bruk av hjelpemidler, brillestyrke, etc.
*
Har du noen problemer/svakheter med hørsel eller andre sanser?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Har du, eller har du hatt noen problemer eller svakheter som trengte behandling eller medisinsk tilsyn i løpet av de siste fem år, eller som vil kreve dette i fremtiden?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Har du noen gang lidd av noen form for mental, nervøs, depressiv eller stress relatert tilstand?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Har du noen gang lidd av Høyt blod trykk, slag, tungpustethet, hjerteproblemer eller andre kretsløpsykdommer?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Har du noen gang lidd av ”skiveutglidning” eller noen annen form for ryggrads sykdom, brokk, reumatisme eller artritt?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Har du noen gang lidd av diabetes, noen problemer med fordøyelses systemet, luftveis, urinveis eller allergi problemer?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Har du noen gang blitt avslått eller blitt akseptert på "spesielle vilkår" på livs-, ulykkes- , eller sykdomsforsikring?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Har du noen gang mottatt noen rådgivning eller annen form for medisinsk rådgivning, tester eller behandling i forbindelse med stoffmisbruk, alkoholisme, AIDS eller noen form for AIDS-relatert tilstand?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Foreligger det ellers særlige forhold som du må forstå kan være av vesentlig betydning for forsikringsselskapets vurdering av risiko?
*
Ja
Nei
Vennligst gi utfyllende detaljer
*
Deltar du regelmessig i annen sport/aktivitet?
*
Ja
Nei
Hvilken sport eller aktivitet:
*
Kommentarfelt
Her kan du legge til utfyllende opplysninger
1. ERKLÆRING
*
Jeg samtykker herved at all informasjonen som jeg har opplyst i dette søknadsskjema er del av forsikringsavtalen.
2. ERKLÆRING
*
Jeg samtykker herved at forsikringsselskapet norske representant for skadebehandling og medisinsk risiko vurdering kan få all informasjon de trenger for å vurdere min søknad forsikring med hensyn til min helse de siste 10 år. Informasjonen kan innhentes fra min lege, sykehus, institusjoner, Folketrygden og andre forsikringsselskap.
3. ERKLÆRING
*
Jeg bekrefter herved at all informasjon jeg har opplyst er korrekt og jeg er klar over FAL (Forsikringsavtaleloven) som sier at usann informasjon kan føre til at forsikringen er ugyldig.
Name
Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.
Go to Top